「見る」という表現は「見なかった」「見えなかった」「見づらかった（見にくかった）」では意味が異なり、それぞれで再発防止策が変わってくる。
トラブルの事象として「××がされていなかった」のなぜは「Ａさんが××をしなかった」となるのは分かるとして、「Ａさんは××していないことに（自分で）気づかなかった」「（上司や同僚などの第三者が）Ａさんが××していないことに気づかなかった」というなぜは見落としがちだ。「〜に気づかなかった」というなぜが必ず存在することをセットで覚えていれば、原因追究のプロセスに漏れがなくなる。
同じように「Ａさんが××をしなかった」のはなぜかを考えるとき、「Ａさんは××を知らなかった」「忘れた」「できなかった」「やりづらかった」といった複数の展開があり得ることを知っていると、このケースではどれだったのかを見逃さずに済む。「知らなかった」のは担当者本人の問題ではなく教育体制の不備が原因だし、「忘れた」のであれば忘れない仕組みが必要になる。「できなかった」なら再教育を実施し、「やりづらかった」ならやりやすい方法に改善すべきだろう。
